Muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico Y fibromialgia

Par Forest Tennant, MD, DrPH

La muerte súbita e inesperada puede ocurrir en un paciente con dolor crónico intenso y el evento terminal puede no estar relacionado con la terapia médica. Afortunadamente, la muerte súbita no es tan común en pacientes con dolor como en años anteriores, posiblemente debido a un mejor acceso a al menos algunos tratamientos. Sin embargo, la muerte súbita todavía ocurre y los médicos deben saber cómo reconocer a un paciente en “riesgo”.

La muerte súbita e inesperada por dolor severo no se aprecia, ya que muchos observadores todavía ven el dolor severo como una molestia inofensiva más que como un desastre fisiológico potencial. En muchos casos, justo antes de la muerte, el paciente le hace saber a su familia que se siente más enfermo de lo habitual y busca alivio en su cama o en el sofá. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes no se despiertan. Otros pacientes mueren mientras duermen, sin previo aviso, o se encuentran colapsados ​​en el suelo. La toxicología agresiva de la medicina moderna y los procedimientos forenses después de la muerte han contribuido a la incomprensión de la amenaza de muerte por dolor. En algunos casos, un paciente con dolor y tratado adecuadamente con un opioide u otro agente en riesgo de sobredosis o abuso murió inesperada e inesperadamente. Se han encontrado drogas en los fluidos corporales después de la muerte,

Parte de este artículo busca llamar la atención sobre el hecho de que el mero descubrimiento de drogas de abuso en la autopsia no significa necesariamente que las drogas hayan causado la muerte. De hecho, las drogas pueden haber retrasado la muerte. Algunos médicos han sido acusados ​​falsamente de causar la muerte como resultado de un tratamiento excesivo, cuando el tratamiento insuficiente del dolor en realidad puede haber causado la muerte. Además, los niveles sanguíneos de opioides evaluados en la autopsia de un paciente que falleció repentinamente se consideran incorrectamente con demasiada frecuencia como una sobredosis accidental, porque el patólogo no sabe que los pacientes que sufren de dolor crónico con una dosis estable de opioides pueden trabajar completamente con los niveles séricos de 1Haga clic aquí para visitar la tienda y encontrar mucho más …

A continuación se detallan los mecanismos de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor, así como algunas medidas de protección que deben tomar los médicos para evitar ser acusados ​​falsamente de provocar una muerte súbita e inesperada. Lo más importante es que aquí hay algunos consejos clínicos para ayudar al paciente con dolor crónico que tiene un alto riesgo de muerte súbita e inesperada para que se pueda realizar un tratamiento del dolor más agresivo.

Una breve historia anecdótica
Como estudiante de medicina en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, tuve que tomar un curso de preceptoría a nivel nacional con un médico rural. Un día, al pasar por la casa de retiro, escuché a la esposa de un granjero decir: “El dolor mató a mi madre anoche”. Desde entonces, escuché repetidamente que el dolor había matado a un ser querido. El folclore a menudo menciona que la gente muere “por”, así como “por” el dolor. Sin embargo, hay pocos detalles escritos de estos eventos.

En los primeros años de mi práctica del dolor, que comencé en 1975, muchos pacientes murieron repentina e inesperadamente. Esto rara vez me pasa en estos días porque he aprendido a “esperar lo inesperado” e identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he investigado una serie de demandas y faltas de conducta relacionadas con la muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, los médicos tienen la tarea de recetar o recetar medicamentos y causar una muerte repentina e inesperada, incluso si el paciente ha estado tomando dosis estabilizadas de opioides y otros medicamentos durante períodos prolongados. Además, la autopsia no mostró signos de edema pulmonar (un signo definitorio de sobredosis y depresión respiratoria).

Entorno y causa Las
muertes imprevistas en pacientes con dolor crónico suelen producirse en el domicilio. A veces, la muerte se encuentra en un hospital o centro de adicciones. La historia de estos pacientes es bastante típica. La mayoría está demasiado enferma para salir de casa y pasar mucho tiempo en la cama o en un sofá. La muerte a menudo ocurre durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa que el paciente pasó un tiempo extraordinario en el baño justo antes de su colapso y muerte. Sin embargo, la muerte repentina e inesperada puede ocurrir en cualquier momento y en cualquier lugar, como pacientes con dolor que murieron repentinamente y fueron encontrados repentinamente en el trabajo o en un automóvil.

Los espasmos coronarios y / o arritmias cardíacas que conducen a un paro cardíaco o asistolia son en la mayoría de los casos la causa clara de muerte, ya que no se encontró ninguna patología macroscópica macroscópica en la autopsia. 2-5   El paro cardíaco instantáneo parece explicar el colapso repentino o la muerte durante el sueño. Quizás el estreñimiento y la defecación pueden ser factores de estrés cardíaco, ya que algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda debida a insuficiencia suprarrenal e inmunosupresión puede explicar algunas muertes súbitas.

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Dos mecanismos de muerte cardíaca
El dolor severo es un estrés terrible. 6,7   Los ataques de dolor agudo o crónico provocan la formación de glucocorticoides (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal para contener el estrés biológico. 8,9 Las   catecolaminas tienen un efecto potente y directo sobre el sistema cardiovascular y sobre la taquicardia y la hipertensión. diez La frecuencia del pulso generalmente puede alcanzar más de 100 latidos por minuto e incluso más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de catecolaminas suprarrenales, las erupciones causan hiperactividad del sistema nervioso autónomo simpático, lo que agrega estimulación adicional a la taquicardia e hipertensión inducidas por catecolaminas. Los signos físicos de hiperactividad simpática autónoma, además de taquicardia e hipertensión, pueden incluir midriasis (pupila dilatada), sudoración, vasoconstricción de extremidades frías, hiperreflexia, hipertermia, náuseas, diarrea y vómitos

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