Fibromyalgie: un réel handicap

Simon Hayhoe directeur
général,

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introduction
Définition
Physiopathologie
traitement
pharmacologique non – traitement pharmacologique
Diagnostic
Conclusion

Introduction
La fibromyalgie fait partie du spectre des syndromes de sensibilité centrale et présente des symptômes qui incluent des douleurs musculaires généralisées, un sommeil désordonné et insatisfaisant, de la fatigue et une pensée confuse, ainsi qu’une variété de comorbidités intrusives qui se combinent pour rendre la vie difficile tant pour le patient que pour le patient. du médecin.

Les symptômes, bien que désagréables, semblent non spécifiques au départ et il faut donc souvent un an avant leur présentation à un médecin généraliste. Ensuite, il faut en moyenne deux ans de plus avec de multiples investigations et consultations impliquant plusieurs médecins avant qu’un diagnostic de fibromyalgie ne soit convenu. Il existe des preuves que les traumatismes ou infections physiques ou mentaux peuvent agir comme déclencheurs, mais il existe également une relation familiale avec une susceptibilité génétique par le biais de polymorphismes génétiques impliqués dans les voies de la sérotonine et de la dopamine. 4-6

Des enquêtes démographiques dans divers pays ont révélé des niveaux similaires de symptômes autodéclarés équivalents à la fibromyalgie qui varient principalement selon la méthode d’estimation. Ils fournissent une prévalence globale de 3 à 8% chez les femmes et de 1 à 5% chez les hommes, mais s’ils sont limités à une maladie officiellement diagnostiquée comme la fibromyalgie, les taux ne sont que de 2% chez les femmes et de 0,2% chez les hommes. Cependant, il existe une relation claire entre l’âge et la prévalence maximale chez les personnes âgées de 50 à 70 ans, et 10% des femmes européennes signalent des symptômes de fibromyalgie à 80 ans. 7,8

Définition
Une première description (17e siècle) d’une maladie semblable à la fibromyalgie s’appelait rhumatisme musculaire. Depuis lors, il a porté divers noms, y compris le rhumatisme psychogène et la fibrosite, et il semble très similaire à la maladie victorienne populaire de la neurasthénie. Les patients de haut niveau possibles comprennent Darwin et Florence Nightingale; en fait, la Journée internationale de sensibilisation à la fibromyalgie est le jour de votre anniversaire (12 mai). Cependant, ce n’est qu’en 1990 que l’American College of Rheumatology a spécifié des critères formels pour le diagnostic de la fibromyalgie comme: douleur généralisée pendant au moins trois mois, au-dessus et au-dessous de la taille, affectant les deux côtés du corps et comprend le squelette axial; plus de sensibilité dans 11 ou plus de 18 sites spécifiques (bilatéral). Ils ont également déclaré que le fait d’avoir un autre trouble permet toujours le diagnostic supplémentaire de la fibromyalgie. dix

En formulant ces critères, Wolfe et al ont rapporté que, sans surprise, de nombreux patients (65%) ont «des douleurs partout», mais 76% se plaignent également de raideurs, en particulier le matin et même après l’effort. légère, et aussi paresthésie (58%). Cependant, la principale plainte autre que la douleur est la fatigue (85%) associée à un sommeil perturbé et non réparateur (75%). De plus, il se plaint de diverses comorbidités: maux de tête (51%), syndrome du côlon irritable (35%), anxiété (51%), dépression, trouble de l’articulation temporo-mandibulaire et syndrome des jambes sans repos. 10 Ces symptômes et comorbidités n’ont pas été inclus dans les critères de 1990, bien que les médecins aient souvent posé le diagnostic de douleur généralisée en conjonction avec la fatigue,

En conséquence, 20 ans après l’original, l’American College a publié des critères révisés qui évaluent la fatigue, le sommeil réparateur et les troubles cognitifs, ainsi que le nombre de zones douloureuses. 11 De plus, il existe un score pour le nombre de symptômes de comorbidité (sur 40 couramment trouvés). Une liste de contrôle peut être téléchargée à partir du réseau Fibromyalgia. 12 Cela donne un aperçu beaucoup plus efficace du spectre de la «fibromyalgie» 13 mais met l’accent sur le chevauchement des symptômes avec le syndrome de fatigue chronique, le syndrome post-viral, l’encéphalomyélite myalgique, le trouble de stress post-traumatique et les affections connexes, telles que syndrome de douleur myofasciale et syndrome du côlon irritable. En réalité, Yunus a proposé que tout cela soit considéré comme faisant partie d’un spectre de «syndromes de sensibilité centrale» dans lesquels il existe une sensibilisation cérébrale avec un dysfonctionnement neuroendocrinien, entraînant des rapports de symptômes multiples. 14 Il semble également y avoir un spectre au sein même de la fibromyalgie: jusqu’à cinq sous-groupes ont été décrits, 15,16 et chacun peut répondre différemment au traitement médical.

Parce qu’une sensibilisation centrale peut survenir après une variété de stress physiques et mentaux, le diagnostic de fibromyalgie peut être posé en plus d’une autre condition, le plus souvent rhumatoïde ou arthrose, lupus ou une autre maladie rhumatoïde, mais l’American National Health Survey de 2012 a révélé que 23% des patients atteints de fibromyalgie souffraient de diabète, 30% d’asthme, 56% de migraines et 62% de dépression. De plus, 39% fument, 47% sont obèses et 54% souffrent d’hypertension avec 16% d’autres problèmes cardiaques, il n’est donc pas surprenant que la fibromyalgie soit un prédicteur d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. 18,19

Physiopathologie
Les patients atteints de fibromyalgie présentent une hyperalgésie, une allodynie et une expansion des champs récepteurs corticaux, de sorte que les stimuli douloureux sont ressentis plus intensément, 20 stimuli non douloureux tels que le toucher et une légère pression sont ressentis comme de la douleur et des stimuli en dehors d’une zone sensible peut également être ressentie comme une douleur. . Des recherches sur l’IRM fonctionnelle ont montré que les patients atteints de fibromyalgie ressentent de la douleur à un niveau de stimulus 50% inférieur à celui des sujets normaux et que les connexions entre les zones cérébrales impliquées dans la perception de la douleur augmentent et ceux liés à l’émotion, à la pensée et à la mémoire. Cela se traduit par une concentration mentale sur la douleur, avec une pensée catastrophique améliorant la douleur légère pour devenir intolérable. En outre, Cela donne lieu à l’oubli et à la pensée confuse (inconsciente) dont se plaignent la fibromyalgie, qui a été appelée «fibrofog». 22

Les récepteurs M-opioïdes dans les zones du cerveau clés de la régulation de la douleur et des émotions semblent être désactivés, malgré une augmentation des niveaux d’endorphine. 23 En outre, les taux sériques des neurotransmetteurs sérotonine et norépinéphrine sont réduits dans la fibromyalgie. Ceux-ci sont impliqués dans la perception de la douleur à travers la voie inhibitrice descendante, ainsi que dans le sommeil, la fatigue, la cognition et l’humeur. Les niveaux de substance P, en revanche, augmentent. Cela améliore la transmission de la douleur, du stress et de l’anxiété. Donc, au total, ces changements de neurotransmetteurs, ainsi que des changements neurologiques centraux, conspirent pour favoriser les symptômes de douleur généralisée, d’anxiété, de mauvais sommeil, de fatigue et de pensée floue.

Les expériences de perturbation du sommeil peuvent reproduire ces symptômes fibromyalgiques, 24 et les patients présentent un modèle EEG similaire à celui des sujets privés de sommeil profond avec des ondes d’excitation de type a qui empiètent sur les ondes normales de sommeil profond. De plus, les troubles du sommeil entraînent une augmentation des cytokines pro-inflammatoires qui augmentent la douleur et perturbent davantage le sommeil. 26

Traitement médical
Le principal traitement médicamenteux vise donc à augmenter les taux de sérotonine et de noradrénaline. Le médicament le plus populaire pour la fibromyalgie est l’amitriptyline, qui inhibe les transporteurs de la sérotonine et de la norépinéphrine. 27 Il a également une affinité pour l’histamine, les récepteurs cholinergiques et autres récepteurs adrénergiques, ayant ainsi initialement les effets secondaires d’une forte sédation, de la sécheresse de la bouche et de la constipation, mais ceux-ci disparaissent généralement après quelques semaines et une faible dose 10-25 mg la nuit. atténue le problème tout en vous aidant à dormir. Les antidépresseurs modernes qui augmentent la sérotonine, bien que plus chers, semblent avoir moins d’effets secondaires chez les patients atteints de fibromyalgie. 28 Duloxétine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), il a été spécifiquement approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour une utilisation dans la fibromyalgie. La prégabaline, un autre médicament approuvé, est un antiépileptique qui agit en diminuant l’entrée des ions calcium dans les terminaisons nerveuses, réduisant ainsi la libération de glutamate et de substance P. Elle est utilisée pour traiter la douleur neuropathique et agit également comme anxiolytique et stabilisateur du humeur avec l’avantage supplémentaire de réduire les symptômes d’une comorbidité commune de la fibromyalgie: le syndrome des jambes sans repos. 29,30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un IRSN si le patient peut tolérer les deux. 31 Il a été spécifiquement approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour une utilisation dans la fibromyalgie. La prégabaline, un autre médicament approuvé, est un antiépileptique qui agit en diminuant l’entrée des ions calcium dans les terminaisons nerveuses, réduisant ainsi la libération de glutamate et de substance P. Elle est utilisée pour traiter la douleur neuropathique et agit également comme anxiolytique et stabilisateur du humeur avec l’avantage supplémentaire de réduire les symptômes d’une comorbidité commune de la fibromyalgie: le syndrome des jambes sans repos. 29,30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un IRSN si le patient peut tolérer les deux. 31 Il a été spécifiquement approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour une utilisation dans la fibromyalgie. La prégabaline, un autre médicament approuvé, est un antiépileptique qui agit en diminuant l’entrée des ions calcium dans les terminaisons nerveuses, réduisant ainsi la libération de glutamate et de substance P. Elle est utilisée pour traiter la douleur neuropathique et agit également comme anxiolytique et stabilisateur du humeur avec l’avantage supplémentaire de réduire les symptômes d’une comorbidité commune de la fibromyalgie: le syndrome des jambes sans repos. 29,30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un IRSN si le patient peut tolérer les deux. 31 est un antiépileptique qui agit en diminuant l’entrée des ions calcium dans les terminaisons nerveuses, réduisant ainsi la libération de glutamate et de substance P. Il est utilisé pour traiter la douleur neuropathique et agit également comme anxiolytique et stabilisateur de l’humeur avec l’avantage supplémentaire qui réduit les symptômes d’une comorbidité courante de la fibromyalgie: le syndrome des jambes sans repos. 29,30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un IRSN si le patient peut tolérer les deux. 31 est un antiépileptique qui agit en diminuant l’entrée des ions calcium dans les terminaisons nerveuses, réduisant ainsi la libération de glutamate et de substance P. Il est utilisé pour traiter la douleur neuropathique et agit également comme anxiolytique et stabilisateur de l’humeur avec l’avantage supplémentaire qui réduit les symptômes d’une comorbidité courante de la fibromyalgie: le syndrome des jambes sans repos. 29,30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un IRSN si le patient peut tolérer les deux. 31 30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un IRSN si le patient peut tolérer les deux. 31 30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un IRSN si le patient peut tolérer les deux. 31

Comme l’inflammation n’est pas une caractéristique majeure de la fibromyalgie, les stéroïdes ne conviennent pas et les non-stéroïdes ne sont généralement pas bénéfiques à moins qu’il y ait une maladie arthritique ou rhumatoïde comorbide. Les opioïdes puissants sont rarement utiles en raison de l’indisponibilité des récepteurs m-opioïdes. Ils ne sont pas appropriés pour la douleur chronique de la fibromyalgie, tout en réduisant la mobilité et en aggravant la fatigue. Cependant, certains patients trouvent les patchs de buprénorphine utiles, car ils ont un effet antihyperalgésique. Des travaux récents et intrigants ont montré que l’antagoniste des opioïdes naltrexone a des effets analgésiques significatifs dans la fibromyalgie. 32 À une faible dose de 3 à 5 mg, Il semble antagoniser le récepteur des cellules immunitaires (microgliales) dans le système nerveux central, ce qui réduit la production de cytokines pro-inflammatoires, inverse l’hyperalgésie et améliore le soi-disant «comportement pathologique» attribué à l’activation microgliale. Cela pourrait s’avérer être un traitement futur efficace, mais des essais majeurs sont nécessaires. Le seul véritable analgésique généralement utile dans la fibromyalgie est le tramadol (souvent combiné à l’acétaminophène) qui, en plus d’être un opioïde faible, a une action IRSN. Cependant, méfiez-vous de la toxicité de la sérotonine chez les patients prenant également d’autres médicaments augmentant la sérotonine. il renverse l’hyperalgésie et améliore le soi-disant «comportement pathologique» attribué à l’activation de la microglie. Cela pourrait s’avérer être un traitement futur efficace, mais des essais majeurs sont nécessaires. Le seul véritable analgésique généralement utile dans la fibromyalgie est le tramadol (souvent combiné à l’acétaminophène) qui, en plus d’être un opioïde faible, a une action IRSN. Cependant, méfiez-vous de la toxicité de la sérotonine chez les patients prenant également d’autres médicaments augmentant la sérotonine. il renverse l’hyperalgésie et améliore le soi-disant «comportement pathologique» attribué à l’activation de la microglie. Cela pourrait s’avérer être un traitement futur efficace, mais des essais majeurs sont nécessaires. Le seul véritable analgésique généralement utile dans la fibromyalgie est le tramadol (souvent combiné à l’acétaminophène) qui, en plus d’être un opioïde faible, a une action IRSN. Cependant, méfiez-vous de la toxicité de la sérotonine chez les patients prenant également d’autres médicaments augmentant la sérotonine.

Malgré la disponibilité de médicaments apparemment puissants, un avantage ne peut être réclamé que pour la moitié de ceux qui peuvent les prendre, 31 et même dans ce cas, le succès n’est que partiel et presque jamais un remède. Un problème majeur est que certains patients atteints de fibromyalgie souffrent de la comorbidité de la «sensibilité chimique multiple» et beaucoup sont hypersensibles à la plupart des médicaments, donc des effets secondaires excessifs les empêchent de prendre l’un des médicaments les plus utiles, ou signifient une réduction dosage à un niveau qui offre un avantage minimal. Les thérapies non pharmacologiques et complémentaires offrent donc une perspective simple pour aider à modifier les symptômes intrusifs frustrants et devraient être considérées comme le pilier du traitement, certainement chez les personnes âgées (encadré 1). 34,35

Traitement non pharmacologique
Une caractéristique particulièrement frustrante de la fibromyalgie, commune avec le syndrome de fatigue chronique, est qu’après un exercice léger, comme l’épicerie ou le jardinage léger, le patient peut se sentir angoissé et rester au lit pendant toute la durée. prochains jours. Cependant, l’exercice progressif est un élément essentiel de la rééducation. Pour être acceptable, cela nécessite la confiance dans le médecin et une éducation efficace sur la condition, de sorte qu’il soit compris que les troubles post-exercice n’ont pas d’effets à long terme et deviennent moins intenses si l’exercice a été soigneusement évalué et, si c’est possible, pris en conjonction avec l’hydrothérapie ou au moins un bain chaud pour la relaxation après l’effort.

Parmi les patients en âge de travailler, 56% déclarent ne pas pouvoir travailler en raison de leur fibromyalgie (71% pour les hommes). Cela réduit considérablement les contacts sociaux et aboutit à l’isolement, d’autant plus qu’une forte proportion (49%) ne sont pas mariées, divorcées ou séparées, ce qui leur permet de se concentrer davantage sur leur handicap. La distraction du travail et des contacts sociaux s’est avérée bénéfique pour réduire la douleur et améliorer la réadaptation grâce à une plus grande confiance en soi. Par conséquent, il est important d’encourager les patients à socialiser et à chercher un emploi, même s’ils n’aident que dans une association caritative – les employeurs sont aujourd’hui légalement tenus de prendre en compte le handicap.

Parmi les thérapies complémentaires, l’acupuncture possède les meilleures preuves cliniques. En fait, environ 20% des patients atteints de fibromyalgie ont essayé l’acupuncture dans les deux ans suivant le diagnostic. 37,38 On a constaté qu’il augmentait la synthèse et la libération de sérotonine et de noradrénaline, et une légère acupuncture peut améliorer les taux d’ocytocine, avec des effets calmants conséquents. 39-41 Par conséquent, il semble être en bonne position pour offrir des avantages aux personnes souffrant de fibromyalgie, d’autant plus qu’il semble avoir une action synergique avec le traitement médicamenteux fibromyalgique le plus courant, l’amitriptyline, 42 et s’est avéré efficace pour plusieurs des comorbidités courantes telles que maux de tête, syndrome des jambes sans repos et syndrome du côlon irritable.

La plupart des patients atteints de fibromyalgie ont plus d’une comorbidité, certains plusieurs, donc apporter des améliorations à ceux-ci, par tous les moyens, peut considérablement améliorer la qualité de vie. De plus, comme les troubles du sommeil sont un facteur majeur de la fibromyalgie, l’attention portée à l’hygiène du sommeil standard peut porter ses fruits et la mélatonine peut être utile pour certains patients. Mais, en général, la recommandation est qu’une combinaison de thérapies physiques, psychologiques et pharmacologiques offre la meilleure opportunité d’améliorer de manière significative, à la fois pour les symptômes fibromyalgiques et pour la qualité de vie. Cependant, pour le plus grand bénéfice, le traitement doit être débuté le plus tôt possible, avant que la sensibilisation centrale ne soit fermement établie.

ENCADRÉ 1: TRAITEMENTS APPROPRIÉS POUR LA FIBROMYALGIE

           Educación como estándar para todos los tratamientos.

Physique et psychologique

Niveau de preuve

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

Alto

Exercice progressif / marche

Alto

Hydrothérapie / Balnéothérapie / Natation

Modérer

Acupuncture / Electroacupuncture

Modérer

Combinez tout ou partie de ce qui précède et ajoutez un traitement médicamenteux si nécessaire

Thérapie médicamenteuse

Amitriptyline 10-25 mg la nuit

Alto

Remplacer par la duloxétine (SNRI)

Alto

Ajouter de la prégabaline (ou de la gabapentine)

Alto

Tramadol (ou Tramacet) pour l’analgésie si nécessaire

Modérer

Diagnostic
Puisque les symptômes de la fibromyalgie, en particulier chez les personnes âgées, peuvent être trouvés en accompagnement d’une autre maladie, ils doivent être recherchés si un patient se plaint de douleurs et d’épuisement au-delà de ce qui était attendu après le traitement de son problème initial. Cependant, d’autres causes de douleur myalgique doivent être envisagées avant de diagnostiquer la fibromyalgie, seules ou en complément.

La polymyalgie rhumatismale présente des symptômes similaires mais une présentation plus dramatique et une raideur musculaire accrue. Il est facilement traitable et ne doit pas être manqué. D’autres maladies rhumatismales peuvent être associées à la fibromyalgie, en particulier la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé et la polymyosite. Des symptômes de type fibromyalgie peuvent également être causés par certaines infections telles que l’hépatite, la mononucléose infectieuse et la maladie de Lyme. Tous peuvent être identifiés ou exclus par des investigations simples telles que l’ESR, la formule sanguine complète, des tests de la fonction hépatique et éventuellement des tests pour la protéine C-réactive, le facteur rhumatoïde ou les anticorps. Un sous-ensemble de patients atteints de fibromyalgie a une hypothyroïdie légère, ainsi les tests de la fonction thyroïdienne et le traitement ultérieur peuvent faire une différence dans les symptômes de fatigue. En plus de cela, soyez conscient des myalgies induites par les médicaments, en particulier les statines, les inhibiteurs de l’ECA et la cocaïne. Une fois ce qui précède éliminé, il est important d’accepter le diagnostic de fibromyalgie, d’arrêter plus, plus intrusif, d’enquêter et d’instaurer un schéma thérapeutique le plus tôt possible.34,44

En raison de l’influence psychologique précoce de la fibromyalgie et de son diagnostic et de son évaluation subjectifs sans preuves à l’appui de tests sanguins ou d’images, il y a eu des questions sur son statut de maladie réelle. La maladie ou le trouble peuvent être des termes plus appropriés, même s’il ne fait aucun doute qu’il s’agit d’un handicap. 14 En outre, le nom même de fibromyalgie semble donner à certains patients la permission de se retirer de la vie active et de vivre avec une indemnité d’invalidité, un cours que la formation cognitivo-comportementale peut être utilisée pour essayer d’éviter, mais une conséquence est que certains médecins sont réticent à poser le diagnostic.

Certes, l’attribution causale et l’étiquette de diagnostic peuvent influencer la guérison, 45,46 et la «fibromyalgie» a des connotations négatives, mais il est prouvé qu’après le diagnostic, il y a une réduction du niveau élevé précédent des coûts des soins de santé et que les patients avec un diagnostic tardif rapportent que leur douleur et d’autres symptômes sont plus sévères et leur satisfaction à l’égard du traitement est moindre. Par conséquent, un diagnostic précoce dès le début du traitement est important, bien que si l’on considère qu’un patient ne répondrait pas bien au terme de fibromyalgie, alors le diagnostic pourrait raisonnablement être posé comme «rhumatisme musculaire» ou «syndrome de sensibilité centrale» et, le cas échéant, améliorez la fibromyalgie.

Les symptômes de la fibromyalgie sont très sensibles au stress et aux éléments externes tels que la météo (s’améliore généralement en été), les problèmes familiaux ou les problèmes juridiques. Par conséquent, les niveaux d’incapacité varient, parfois beaucoup, ce qui rend l’interprétation du traitement difficile. Cependant, une aide utile pour évaluer la réponse est le questionnaire sur l’impact de la fibromyalgie, validé, mais auto-évalué, qui fournit une évaluation complète, à la fois psychologique et physique, et donne un aperçu raisonnable de la qualité de vie et de la capacité de répondre. faire face. 47 Des versions de ce questionnaire sont disponibles pour téléchargement sur Arthritis Research. 48

Conclusion
La fibromyalgie est un trouble insatisfaisant à traiter. En raison de leurs symptômes invalidants, les patients ne sont pas fiables pour respecter leurs rendez-vous; ils sont souvent incapables de prendre des médicaments et, lorsqu’ils le font, ils n’y répondent que partiellement. Certains des traitements les plus efficaces sont non médicamenteux: exercice progressif, hydrothérapie et thérapie cognitivo-comportementale, mais ceux-ci sont difficiles à maintenir. Malgré cela, les patients sont généralement très reconnaissants à un médecin compréhensif qui comprend et croit en leur détresse, même s’il y a peu de changements apparents dans leurs symptômes.

Conflit d’intérêts: aucun déclaré

Dr Simon Hayhoe

Anciennement au Département de gestion de la douleur, Hôpital universitaire, Colchester

simonhayhoe@doctors.orgu

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