Fibromyalgie: een echte handicap

Simon Hayhoe
GM,

rugpijn.primary.jpg


espalda.primario.jpg pijn
Inleiding
Definitie
Pathofysiologie
Behandeling
Farmacologische Niet-farmacologische behandeling
Diagnose
Conclusie

Inleiding
Fibromyalgie maakt deel uit van het spectrum van centrale gevoeligheidssyndromen en heeft symptomen zoals gegeneraliseerde spierpijn, verstoorde en onbevredigende slaap, vermoeidheid en verward denken, samen met een verscheidenheid aan opdringerige comorbiditeiten die samen het leven voor zowel de patiënt als de patiënt moeilijk maken . van de dokter.

Symptomen, hoewel onaangenaam, lijken aanvankelijk niet-specifiek en daarom duurt het vaak een jaar voordat ze bij de huisarts worden aangeboden. Daarna duurt het gemiddeld nog twee jaar met meerdere onderzoeken en consulten waarbij meerdere artsen betrokken zijn voordat een fibromyalgie-diagnose is overeengekomen. 3 Er zijn aanwijzingen dat lichamelijk of geestelijk trauma of infectie als trigger kunnen werken, maar er is ook een familierelatie met genetische gevoeligheid door genetische polymorfismen die betrokken zijn bij de serotonine- en dopamineroutes. 4-6

Bevolkingsonderzoeken in verschillende landen hebben vergelijkbare niveaus van fibromyalgie-equivalente zelfgerapporteerde symptomen gevonden die voornamelijk verschillen per schattingsmethode. Ze bieden een algemene prevalentie van 3-8% bij vrouwen en 1-5% bij mannen, maar indien beperkt tot een ziekte die formeel gediagnosticeerd is als fibromyalgie, zijn de percentages slechts 2% bij vrouwen en 0,2% bij mannen. Er is echter een duidelijk verband tussen leeftijd en piekprevalentie bij mensen van 50 tot 70 jaar, en 10% van de Europese vrouwen meldt fibromyalgiesymptomen op 80-jarige leeftijd. 7.8

Definitie
Een vroege beschrijving (17de eeuw) van een fibromyalgie-achtige ziekte werd spierreuma genoemd. 9 Sindsdien heeft het verschillende namen gekregen, waaronder psychogene reuma en fibrositis, en het lijkt sterk op de populaire Victoriaanse ziekte neurasthenie. Mogelijke spraakmakende patiënten zijn onder meer Darwin en Florence Nightingale; in feite is de Internationale Fibromyalgie Awareness Day op uw verjaardag (12 mei). Het duurde echter tot 1990 voordat het American College of Rheumatology formele criteria voor de diagnose van fibromyalgie specificeerde als: gegeneraliseerde pijn gedurende ten minste drie maanden, boven en onder het middel, die beide zijden van het lichaam aantast en het axiale skelet omvat; meer tederheid in 11 of meer dan 18 specifieke sites (bilateraal). Ze verklaarden ook dat het hebben van een andere aandoening nog steeds de aanvullende diagnose fibromyalgie mogelijk maakt. 10

Bij het formuleren van deze criteria rapporteerden Wolfe et al dat, niet verrassend, veel patiënten (65%) “overal pijn” hebben, maar ook 76% klaagt over stijfheid, vooral ‘s ochtends en zelfs na inspanning. mild, en ook paresthesie (58%). De belangrijkste klacht naast pijn is echter vermoeidheid (85%) die gepaard gaat met verstoorde en niet-herstellende slaap (75%). Bovendien klaagt hij over verschillende comorbiditeiten: hoofdpijn (51%), prikkelbare darmsyndroom (35%), angst (51%), depressie, kaakgewrichtsaandoening en rustelozebenensyndroom. 10 Deze symptomen en comorbiditeiten waren niet opgenomen in de criteria van 1990, hoewel artsen vaak de diagnose gegeneraliseerde pijn in combinatie met vermoeidheid stelden.

Als gevolg hiervan publiceerde het American College twintig jaar na het origineel herziene criteria voor vermoeidheid, rustgevende slaap en cognitieve stoornissen, evenals het aantal pijnlijke gebieden. 11 Daarnaast is er een score voor het aantal comorbiditeitssymptomen (van de 40 vaak gevonden). Een checklist kan worden gedownload van het Fibromyalgia Network. 12 Dit geeft een veel effectiever overzicht van het spectrum van ‘fibromyalgie’13 maar benadrukt de overlap van symptomen met chronisch vermoeidheidssyndroom, postviraal syndroom, myalgische encefalomyelitis, posttraumatische stressstoornis en gerelateerde aandoeningen, zoals myofasciaal pijnsyndroom en prikkelbare darmsyndroom. In feite heeft Yunus voorgesteld dit alles te beschouwen als onderdeel van een spectrum van “centrale gevoeligheidssyndromen” waarbij er sprake is van hersensensibilisatie met neuro-endocriene disfunctie, resulterend in meldingen van meerdere symptomen. 14 Er lijkt ook een spectrum te zijn binnen fibromyalgie zelf: er zijn tot vijf subgroepen beschreven, 15,16 en elk kan anders reageren op medische behandeling.

Omdat centrale sensibilisatie kan optreden na een verscheidenheid aan fysieke en mentale spanningen, kan de diagnose fibromyalgie worden gesteld naast een andere aandoening, meestal reumatoïde of artrose, lupus of een andere reumatoïde ziekte, maar de American National Health Survey van 2012 ontdekte dat 23% van de fibromyalgiepatiënten had diabetes, 30% had astma, 56% had migraine en 62% had een depressie. 17 Bovendien rookt 39%, is 47% zwaarlijvig en heeft 54% hypertensie met 16% andere hartaandoeningen, dus het is niet verrassend dat fibromyalgie een voorspeller is van een hartinfarct en beroerte. 18.19

Pathofysiologie
Fibromyalgiepatiënten vertonen hyperalgesie, allodynie en expansie van corticale receptieve velden, waarbij pijnlijke prikkels intenser worden gevoeld, niet-pijnlijke prikkels zoals aanraking en milde druk worden gevoeld als pijn, en prikkels buiten een gevoelig gebied kunnen ook worden gevoeld als pijn. . FMRI-onderzoek heeft aangetoond dat fibromyalgiepatiënten pijn voelen op een 50% lager stimulusniveau in vergelijking met normale proefpersonen, en dat verbindingen tussen gebieden van de hersenen die betrokken zijn bij pijnperceptie toenemen en die gerelateerd aan emotie, denken en geheugen. Dit resulteert in een mentale focus op de pijn, waarbij catastrofaal denken milde pijn verbetert en ondraaglijk wordt. Het geeft ook aanleiding tot vergeetachtigheid en verward denken (onwetend) waarover fibromyalgie klaagt, dat ‘fibrofog’ wordt genoemd. 22

M-opioïde receptoren in hersengebieden die de sleutel zijn tot pijn- en emotieregulatie lijken uit te zijn, ondanks een toename van endorfineniveaus. 23 Bovendien zijn de serumspiegels van de neurotransmitters serotonine en norepinefrine verlaagd bij fibromyalgie. Deze zijn betrokken bij de perceptie van pijn via het dalende remmende pad, en ook bij slaap, vermoeidheid, cognitie en gemoedstoestand. De P-niveaus van stof stijgen daarentegen. Dit verbetert de overdracht van pijn, stress en angst. 6 Dus in totaal spannen deze neurotransmitterveranderingen, samen met centrale neurologische veranderingen, samen om symptomen van gegeneraliseerde pijn, angst, slechte slaap, vermoeidheid en vaag denken te bevorderen.

Slaapverstoringsexperimenten kunnen deze fibromyalgische symptomen reproduceren, 24 en patiënten vertonen een EEG-patroon dat vergelijkbaar is met dat van proefpersonen met een diep slaapgebrek met type a golven van opwinding die de normale golven van diepe slaap binnendringen. 25 Bovendien veroorzaken slaapstoornissen een toename van pro-inflammatoire cytokines die de pijn verhogen en de slaap verder verstoren. 26

Behandeling met geneesmiddelen
De belangrijkste medicamenteuze behandeling is daarom gericht op het verhogen van de niveaus van serotonine en norepinefrine. Het meest populaire medicijn voor fibromyalgie is amitriptyline, dat de transporteiwitten van serotonine en norepinefrine remt. 27 Het heeft ook affiniteit voor histamine, cholinerge en andere adrenerge receptoren, en heeft dus aanvankelijk de bijwerkingen van zware sedatie, droge mond en obstipatie, maar deze verdwijnen over het algemeen na een paar weken en een lage dosis van 10-25 mg nacht. vermindert het probleem terwijl u slaapt. Moderne antidepressiva die serotonine verhogen, hoewel duurder, lijken minder bijwerkingen te hebben voor fibromyalgiepatiënten. 28 Duloxetine, een serotonine-norepinefrineheropnameremmer (SNRI), is specifiek goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor gebruik bij fibromyalgie. Pregabaline, een ander goedgekeurd medicijn, is een anti-epilepticum dat werkt door het binnendringen van calciumionen in de zenuwuiteinden te verminderen, waardoor de afgifte van glutamaat en stof P wordt verminderd.Het wordt gebruikt om neuropathische pijn te behandelen en werkt ook als een anxiolyticum en stabilisator van de stemming. met als bijkomend voordeel het verminderen van de symptomen van een veel voorkomende comorbiditeit van fibromyalgie: rustelozebenensyndroom. 29,30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 Het is specifiek goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor gebruik bij fibromyalgie. Pregabaline, een ander goedgekeurd medicijn, is een anti-epilepticum dat werkt door het binnendringen van calciumionen in zenuwuiteinden te verminderen, waardoor de afgifte van glutamaat en stof P. Het wordt gebruikt om neuropathische pijn te behandelen en werkt ook als een anxiolyticum en stabilisator van de stemming met als bijkomend voordeel dat het de symptomen van een veel voorkomende fibromyalgie-comorbiditeit vermindert: het rustelozebenensyndroom. 29,30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 Het is specifiek goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor gebruik bij fibromyalgie. Pregabaline, een ander goedgekeurd medicijn, is een anti-epilepticum dat werkt door het binnendringen van calciumionen in de zenuwuiteinden te verminderen, waardoor de afgifte van glutamaat en stof P wordt verminderd.Het wordt gebruikt om neuropathische pijn te behandelen en werkt ook als een anxiolyticum en stabilisator van de stemming. met als bijkomend voordeel het verminderen van de symptomen van een veel voorkomende comorbiditeit van fibromyalgie: rustelozebenensyndroom. 29, 30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 is een anti-epilepticum dat werkt door het binnendringen van calciumionen in zenuwuiteinden te verminderen, waardoor de afgifte van glutamaat en substantie P wordt verminderd.Het wordt gebruikt om neuropathische pijn te behandelen en werkt ook als een anxiolytische en stemmingsstabilisator met als bijkomend voordeel dat symptomen van een veel voorkomende comorbiditeit van fibromyalgie: rustelozebenensyndroom. 29,30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 is een anti-epilepticum dat werkt door het binnendringen van calciumionen in zenuwuiteinden te verminderen, waardoor de afgifte van glutamaat en substantie P. Het wordt gebruikt om neuropathische pijn te behandelen en werkt ook als een anxiolytische en stemmingsstabilisator met als bijkomend voordeel dat het de symptomen van een veel voorkomende comorbiditeit van fibromyalgie vermindert: het rustelozebenensyndroom. 29,30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 31 30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31 31 30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31

Omdat ontsteking geen hoofdkenmerk is van fibromyalgie, zijn steroïden niet geschikt en niet-steroïden zijn over het algemeen niet gunstig, tenzij er sprake is van comorbide artritis of reumatoïde aandoeningen. Sterke opioïden zijn zelden nuttig vanwege de onbeschikbaarheid van m-opioïdreceptoren. Ze zijn niet geschikt voor chronische fibromyalgiepijn, terwijl ze de mobiliteit verminderen en vermoeidheid verergeren. Sommige patiënten vinden buprenorfine-pleisters echter nuttig, omdat dit een antihyperalgetisch effect heeft. Recent en intrigerend werk heeft aangetoond dat de opioïde antagonist naltrexon significante pijnstillende effecten heeft bij fibromyalgie. 32 Bij een lage dosis van 3-5 mg, lijkt het de immuuncel (microgliale) receptor in het centrale zenuwstelsel te antagoniseren, wat de productie van pro-inflammatoire cytokines vermindert, hyperalgesie omkeert, en verbetert het zogenaamde “ziektegedrag” dat wordt toegeschreven aan microgliale activering. Dit zou een effectieve toekomstige behandeling kunnen blijken te zijn, maar er zijn grote onderzoeken nodig. De enige echte pijnstiller die in het algemeen nuttig is bij fibromyalgie is tramadol (vaak gecombineerd met paracetamol), dat niet alleen een zwak opioïde is, maar ook SNRI-werking heeft. 33 Pas echter op voor serotoninetoxiciteit bij patiënten die ook andere serotonineverhogende medicijnen gebruiken. het keert hyperalgesie om en verbetert het zogenaamde “ziektegedrag” dat wordt toegeschreven aan de activering van microglia. Dit zou een effectieve toekomstige behandeling kunnen blijken te zijn, maar er zijn grote onderzoeken nodig. De enige echte pijnstiller die in het algemeen nuttig is bij fibromyalgie is tramadol (vaak gecombineerd met paracetamol), dat niet alleen een zwak opioïde is, maar ook SNRI-werking heeft. 33 Maar pas op voor serotoninetoxiciteit bij patiënten die ook andere serotonineverhogende medicijnen gebruiken. het keert hyperalgesie om en verbetert het zogenaamde “ziektegedrag” dat wordt toegeschreven aan de activering van microglia. Dit zou een effectieve toekomstige behandeling kunnen blijken te zijn, maar er zijn grote onderzoeken nodig. De enige echte pijnstiller die in het algemeen nuttig is bij fibromyalgie is tramadol (vaak gecombineerd met paracetamol), dat niet alleen een zwak opioïde is, maar ook SNRI-werking heeft. 33 Pas echter op voor serotoninetoxiciteit bij patiënten die ook andere serotonineverhogende medicijnen gebruiken. De enige echte pijnstiller die in het algemeen nuttig is bij fibromyalgie is tramadol (vaak gecombineerd met paracetamol), dat niet alleen een zwak opioïde is, maar ook SNRI-werking heeft. 33 Pas echter op voor serotoninetoxiciteit bij patiënten die ook andere serotonineverhogende medicijnen gebruiken. De enige echte pijnstiller die in het algemeen nuttig is bij fibromyalgie is tramadol (vaak gecombineerd met paracetamol), dat niet alleen een zwak opioïde is, maar ook SNRI-werking heeft. 33 Pas echter op voor serotoninetoxiciteit bij patiënten die ook andere serotonineverhogende medicijnen gebruiken.

Ondanks de beschikbaarheid van ogenschijnlijk krachtige medicijnen, kan een voordeel slechts worden geclaimd voor de helft van degenen die ze kunnen gebruiken, 31 en zelfs dan is het succes slechts gedeeltelijk en bijna nooit te genezen. Een groot probleem is dat sommige fibromyalgiepatiënten lijden aan de comorbiditeit van “meervoudige chemische gevoeligheid” en velen zijn overgevoelig voor de meeste medicijnen. minimaal voordeel. Niet-farmacologische en complementaire therapieën bieden daarom een ​​ongecompliceerd perspectief om frustrerend indringende symptomen te helpen aanpassen en moeten worden beschouwd als de steunpilaar van de behandeling, zeker bij ouderen (kader 1). 34.35

Niet-farmacologische behandeling
Een bijzonder frustrerend kenmerk van fibromyalgie, net als bij het chronisch vermoeidheidssyndroom, is dat de patiënt na lichte inspanning, zoals boodschappen doen of licht tuinieren, zich gekweld kan voelen door pijn en gedurende de hele duur in bed kan blijven. volgende dagen. Geleidelijke lichaamsbeweging is echter een essentieel element bij revalidatie. Om acceptabel te zijn, vereist dit vertrouwen in de arts en effectieve voorlichting over de aandoening, zodat het duidelijk is dat stoornissen na inspanning geen langetermijneffecten hebben en minder intens worden als de oefening zorgvuldig is beoordeeld en, indien mogelijk, ingenomen in combinatie met hydrotherapie of op zijn minst een warm bad voor ontspanning na de training.

Van de patiënten in de werkende leeftijd geeft 56% aan niet te kunnen werken vanwege fibromyalgie (71% voor mannen). Dit vermindert het sociale contact aanzienlijk en resulteert in isolatie, vooral omdat een groot deel (49%) niet getrouwd, gescheiden of gescheiden is, waardoor ze zich meer op hun handicap kunnen concentreren. 17 Afleiding van het werk en sociaal contact blijken gunstig te zijn voor het verminderen van pijn en het verbeteren van revalidatie door meer zelfvertrouwen. Daarom is het belangrijk om patiënten aan te moedigen om te socializen en werk te zoeken, zelfs als ze alleen helpen in een goed doel – werkgevers zijn tegenwoordig wettelijk verplicht om rekening te houden met handicaps.

Onder complementaire therapieën heeft acupunctuur het beste klinische bewijs. In feite heeft ongeveer 20% van de fibromyalgiepatiënten acupunctuur geprobeerd binnen twee jaar na de diagnose. 37,38 Het is gebleken dat het de synthese en afgifte van serotonine en norepinefrine verhoogt, en milde acupunctuur kan de oxytocinespiegel verbeteren, met als gevolg kalmerende effecten. 39-41 Daarom lijkt het in een goede positie te verkeren om voordelen te bieden aan mensen met fibromyalgie, vooral omdat het een synergetische werking lijkt te hebben met de meer gebruikelijke medicamenteuze behandeling met fibromyalgie, amitriptyline, 42 en het is aangetoond dat het effectief is voor verschillende veelvoorkomende comorbiditeiten zoals hoofdpijn, rustelozebenensyndroom en prikkelbare darmsyndroom.

De meeste fibromyalgiepatiënten hebben meer dan één comorbiditeit, sommige zelfs meerdere, dus het aanbrengen van verbeteringen hierin kan de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeteren. Aangezien slaapstoornissen een belangrijke factor zijn bij fibromyalgie, kan aandacht voor standaard slaaphygiëne zijn vruchten afwerpen en kan melatonine voor sommige patiënten nuttig zijn. Maar over het algemeen is de aanbeveling dat een combinatie van fysieke, psychologische en farmacologische therapieën de beste mogelijkheid biedt voor significante verbetering, zowel voor fibromyalgische symptomen als voor kwaliteit van leven. 43 Voor het grootste voordeel moet de behandeling echter zo snel mogelijk worden gestart, voordat de centrale sensibilisatie stevig is gevestigd.

KADER 1: GESCHIKTE BEHANDELINGEN VOOR FIBROMYALGIE

           Educación como estándar para todos los tratamientos.

Fysiek en psychologisch

Niveau van bewijs

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Alt

Geleidelijke lichaamsbeweging / wandelen

Alt

Hydrotherapie / Balneotherapie / Zwemmen

Matig

Acupunctuur / elektroacupunctuur

Matig

Combineer enkele of alle bovenstaande zaken en voeg indien nodig medicamenteuze behandeling toe

Drugs therapie

Amitriptyline 10-25 mg ‘s nachts

Alt

Vervangen door duloxetine (SNRI)

Alt

Voeg pregabaline (of gabapentine) toe

Alt

Tramadol (of Tramacet) voor analgesie indien nodig

Matig

Diagnose
Aangezien fibromyalgiesymptomen, vooral bij ouderen, kunnen worden gevonden als begeleiding bij een andere ziekte, moeten ze worden gezocht als een patiënt klaagt over pijn en uitputting die verder gaat dan verwacht werd na behandeling van zijn oorspronkelijke probleem. Er moeten echter andere oorzaken van myalgische pijn worden overwogen voordat fibromyalgie wordt gediagnosticeerd, alleen of als aanvulling.

Polymyalgia rheumatica heeft vergelijkbare symptomen, maar een meer dramatische presentatie en verhoogde spierstijfheid. Het is gemakkelijk te behandelen en mag niet worden gemist. Andere reumatische aandoeningen kunnen in verband worden gebracht met fibromyalgie, in het bijzonder reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus en polymyositis. Fibromyalgie-achtige symptomen kunnen ook worden veroorzaakt door sommige infecties, zoals hepatitis, infectieuze mononucleosis en de ziekte van Lyme. Ze kunnen allemaal worden geïdentificeerd of uitgesloten met eenvoudige onderzoeken zoals ESR, volledig bloedbeeld, leverfunctietesten en mogelijk testen op C-reactief proteïne, reumafactor of antilichamen. Een subgroep van fibromyalgiepatiënten heeft milde hypothyreoïdie, dus schildklierfunctietests en daaropvolgende behandeling kunnen een verschil maken in vermoeidheidssymptomen. Houd daarnaast rekening met door geneesmiddelen veroorzaakte myalgie, met name statines, ACE-remmers en cocaïne. Zodra het bovenstaande is geëlimineerd, is het belangrijk om de diagnose fibromyalgie te accepteren, meer, opdringeriger te stoppen, te onderzoeken en zo snel mogelijk een behandelingsregime in te stellen.34,44

Vanwege de vroege psychologische invloed van fibromyalgie en de subjectieve diagnose en evaluatie ervan zonder ondersteunend bewijs uit bloedonderzoek of beeldvorming, zijn er vragen gerezen over de status van fibromyalgie als een echte ziekte. Ziekte of aandoening kunnen geschiktere termen zijn, hoewel er geen twijfel over bestaat dat het een handicap is. 14 Bovendien lijkt de naam fibromyalgie sommige patiënten toestemming te geven om met pensioen te gaan en te leven van invaliditeitsuitkering, een cursus die cognitieve gedragstraining kan proberen te vermijden, maar een gevolg is dat sommige artsen aarzelen om de diagnose.

Zeker, causale attributie en diagnoselabel kunnen het herstel beïnvloeden, 45,46 en “fibromyalgie” heeft een negatieve bijklank, maar er zijn aanwijzingen dat er na de diagnose een afname is in het voorheen hoge niveau van de gezondheidszorgkosten en dat patiënten met een late diagnose hun pijn en andere symptomen zijn ernstiger en hun tevredenheid over de behandeling is lager. Daarom is een vroege diagnose bij het begin van de therapie belangrijk, hoewel als wordt aangenomen dat een patiënt niet goed zou reageren op de term fibromyalgie, de diagnose redelijkerwijs zou kunnen worden gesteld als ‘spierreuma’ of ‘centraal gevoeligheidssyndroom’ en, verbeter indien nodig fibromyalgie.

De symptomen van fibromyalgie zijn erg gevoelig voor stress en externe factoren zoals het weer (verbetert meestal in de zomer), familieproblemen of juridische problemen. Daarom fluctueren de niveaus van invaliditeit, soms behoorlijk veel, waardoor interpretatie van de behandeling moeilijk wordt. Een nuttig hulpmiddel bij het beoordelen van de respons is echter de gevalideerde, maar zelf beoordeelde Fibromyalgia Impact Questionnaire, die een alomvattende beoordeling biedt, zowel psychologisch als fysiek, en een redelijk overzicht geeft van de kwaliteit van leven en het vermogen om te reageren. coping. 47 Versies van deze vragenlijst zijn beschikbaar om te downloaden van Arthritis Research. 48

Conclusie
Fibromyalgie is een onbevredigende aandoening om te behandelen. Vanwege hun invaliderende symptomen zijn patiënten onbetrouwbaar om afspraken na te komen; ze zijn vaak niet in staat om medicijnen te nemen en als ze dat wel doen, reageren ze er maar gedeeltelijk op. Enkele van de meest effectieve behandelingen zijn zonder medicatie: graduele lichaamsbeweging, hydrotherapie en cognitieve gedragstherapie, maar deze zijn moeilijk vol te houden. Desondanks zijn patiënten over het algemeen erg dankbaar voor een begripvolle arts die hun angst begrijpt en erin gelooft, ook al is er weinig duidelijke verandering in hun symptomen.

Belangenconflict: geen verklaard

Dr Simon Hayhoe

Voorheen bij het Department of Pain Management, University Hospital, Colchester

simonhayhoe@doctors.orguk

Loading...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *