Fibromialgia: uma deficiência real

Simon Hayhoe
GM,

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Introdução
Definição
Fisiopatologia
O tratamento
farmacológico não – tratamento farmacológico
Diagnóstico
Conclusão

Introdução A
fibromialgia faz parte do espectro das síndromes de sensibilidade central e tem sintomas que incluem dor muscular generalizada, sono desordenado e insatisfatório, fadiga e pensamento confuso, juntamente com uma variedade de comorbidades intrusivas que se combinam para dificultar a vida do paciente e do paciente. do médico.

Os sintomas, embora desagradáveis, parecem inespecíficos inicialmente e, portanto, geralmente leva um ano antes da apresentação a um clínico geral. Então, leva em média mais dois anos com várias investigações e consultas envolvendo vários médicos antes que um diagnóstico de fibromialgia seja acordado. 3 Existem evidências de que traumas físicos ou mentais ou infecção podem atuar como um gatilho, mas também existe uma relação familiar com a suscetibilidade genética por meio de polimorfismos genéticos envolvidos nas vias da serotonina e da dopamina. 4-6

Pesquisas populacionais em vários países encontraram níveis semelhantes de sintomas autorrelatados equivalentes à fibromialgia que variam principalmente pelo método de estimativa. Eles fornecem uma prevalência geral de 3-8% em mulheres e 1-5% em homens, mas se restritos a uma doença formalmente diagnosticada como fibromialgia, as taxas são de apenas 2% em mulheres e 0,2% em homens. No entanto, existe uma relação clara entre a idade e o pico de prevalência em pessoas com 50 a 70 anos, e 10% das mulheres europeias relatam sintomas de fibromialgia aos 80 anos. 7,8

Definição
Uma descrição inicial (século 17) de uma doença semelhante à fibromialgia foi chamada de reumatismo muscular. 9 Desde então, recebeu vários nomes, incluindo reumatismo psicogênico e fibrosite, e parece muito semelhante à popular doença vitoriana da neurastenia. Possíveis pacientes de alto perfil incluem Darwin e Florence Nightingale; na verdade, o Dia Internacional da Conscientização sobre a Fibromialgia é no dia do seu aniversário (12 de maio). No entanto, foi somente em 1990 que o American College of Rheumatology especificou os critérios formais para o diagnóstico de fibromialgia como: dor generalizada por pelo menos três meses, acima e abaixo da cintura, afetando ambos os lados do corpo e inclui o esqueleto axial; mais sensibilidade em 11 ou mais de 18 locais específicos (bilateral). Eles também afirmaram que ter outro distúrbio ainda permite o diagnóstico adicional de fibromialgia. 10

Ao formular esses critérios, Wolfe et al relataram que, sem surpresa, muitos pacientes (65%) têm “dor em todo lugar”, mas também 76% se queixam de rigidez, principalmente pela manhã e mesmo após o exercício. leve e também parestesia (58%). No entanto, a principal queixa além da dor é a fadiga (85%) associada ao sono perturbado e não restaurador (75%). Além disso, ele se queixa de uma variedade de comorbidades: cefaleia (51%), síndrome do intestino irritável (35%), ansiedade (51%), depressão, distúrbio da articulação temporomandibular e síndrome das pernas inquietas. 10 Esses sintomas e comorbidades não foram incluídos nos critérios de 1990, embora os médicos freqüentemente fizessem o diagnóstico de dor generalizada em conjunto com fadiga,

Como resultado, 20 anos após o original, o American College publicou critérios revisados ​​que classificam a fadiga, o sono reparador e o comprometimento cognitivo, bem como o número de áreas doloridas. 11 Além disso, há uma pontuação para o número de sintomas de comorbidade (de 40 comumente encontrados). Uma lista de verificação pode ser baixada da Rede de Fibromialgia. 12 Isso fornece uma visão geral muito mais eficaz do espectro da “fibromialgia” 13, mas enfatiza a sobreposição de sintomas com a síndrome da fadiga crônica, síndrome pós-viral, encefalomielite miálgica, transtorno de estresse pós-traumático e condições relacionadas, como síndrome da dor miofascial e síndrome do intestino irritável. De fato, Yunus propôs que tudo isso seja considerado como parte de um espectro de “Síndromes de Sensibilidade Central” em que há sensibilização do cérebro com disfunção neuroendócrina, resultando em relatos de múltiplos sintomas. 14 Também parece haver um espectro dentro da própria fibromialgia: até cinco subgrupos foram descritos, 15,16 e cada um pode responder de forma diferente ao tratamento médico.

Como a sensibilização central pode ocorrer após uma variedade de estresses físicos e mentais, o diagnóstico de fibromialgia pode ser feito além de outra condição, na maioria das vezes reumatóide ou osteoartrite, lúpus ou outra doença reumatóide, mas a Pesquisa Nacional de Saúde Americana de 2012 descobriu que 23% dos pacientes com fibromialgia tinham diabetes, 30% tinham asma, 56% tinham enxaqueca e 62% tinham depressão. 17 Além disso, 39% fumam, 47% são obesos e 54% têm hipertensão e 16% outras doenças cardíacas, portanto, não é surpreendente que a fibromialgia seja um preditor de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. 18,19

Fisiopatologia
Pacientes com fibromialgia apresentam hiperalgesia, alodínia e expansão dos campos receptivos corticais, então os estímulos dolorosos são sentidos mais intensamente, 20 estímulos não dolorosos, como toque e pressão leve, são sentidos como dor e estímulos fora de uma área sensível também pode ser sentido como dor. . A pesquisa de ressonância magnética funcional mostrou que os pacientes com fibromialgia sentem dor a partir de um nível de estímulo 50% menor em comparação com indivíduos normais, e que as conexões entre as áreas do cérebro envolvidas na percepção da dor aumentam e aqueles relacionados à emoção, pensamento e memória. Isso resulta em um foco mental na dor, com o pensamento catastrófico transformando a dor leve em insuportável. Além disso, Dá origem ao esquecimento e ao pensamento confuso (desconhecimento) de que se queixam a fibromialgia, que tem sido denominado “fibrofog”. 22

Os receptores opióides M em áreas do cérebro essenciais para a regulação da dor e da emoção parecem estar desligados, apesar de um aumento nos níveis de endorfina. 23 Além disso, os níveis séricos dos neurotransmissores serotonina e norepinefrina estão reduzidos na fibromialgia. Eles estão envolvidos na percepção da dor por meio da via inibitória descendente, e também no sono, fadiga, cognição e humor. Os níveis de substância P, por outro lado, aumentam. Isso melhora a transmissão da dor, estresse e ansiedade. 6 Portanto, no total, essas alterações de neurotransmissores, juntamente com as alterações neurológicas centrais, conspiram para promover sintomas de dor generalizada, ansiedade, sono insatisfatório, fadiga e pensamento nebuloso.

Experimentos de interrupção do sono podem reproduzir esses sintomas fibromialgicos, 24 e os pacientes mostram um padrão de EEG semelhante ao de indivíduos privados de sono profundo com ondas do tipo a de excitação que se intrometem nas ondas d normais do sono profundo. 25 Além disso, os distúrbios do sono causam um aumento nas citocinas pró-inflamatórias que aumentam a dor e perturbam ainda mais o sono. 26

Tratamento medicamentoso
O principal tratamento medicamentoso, portanto, visa aumentar os níveis de serotonina e norepinefrina. O medicamento mais popular para a fibromialgia é a amitriptilina, que inibe os transportadores de serotonina e norepinefrina. 27 Também tem afinidade para histamina, colinérgicos e outros receptores adrenérgicos, apresentando inicialmente os efeitos colaterais de sedação intensa, boca seca e constipação, mas geralmente desaparecem após algumas semanas e com uma dose baixa 10-25 mg à noite. diminui o problema enquanto ajuda você a dormir. Os antidepressivos modernos que aumentam a serotonina, embora mais caros, parecem ter menos efeitos colaterais para pacientes com fibromialgia. 28 duloxetina, Um inibidor da recaptação da norepinefrina da serotonina (SNRI), foi especificamente aprovado pela Food and Drug Administration para uso na fibromialgia. Pregabalina, outro medicamento aprovado, é um antiepiléptico que atua diminuindo a entrada de íons de cálcio nas terminações nervosas, reduzindo assim a liberação de glutamato e da substância P. É usado para tratar a dor neuropática e também atua como um ansiolítico e estabilizador do humor com o benefício adicional de reduzir os sintomas de uma comorbidade comum de fibromialgia: síndrome das pernas inquietas. 29,30 É duplamente eficaz quando tomado em combinação com um IRSN se o paciente puder tolerar ambos. 31 Foi especificamente aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para uso na fibromialgia. Pregabalina, outro medicamento aprovado, é um antiepiléptico que atua diminuindo a entrada de íons de cálcio nas terminações nervosas, reduzindo assim a liberação de glutamato e da substância P. É usado para tratar a dor neuropática e também atua como um ansiolítico e estabilizador do humor com o benefício adicional de reduzir os sintomas de uma comorbidade comum de fibromialgia: síndrome das pernas inquietas. 29,30 É duplamente eficaz quando tomado em combinação com um IRSN se o paciente puder tolerar ambos. 31 Foi especificamente aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para uso na fibromialgia. Pregabalina, outro medicamento aprovado, é um antiepiléptico que atua diminuindo a entrada de íons de cálcio nas terminações nervosas, reduzindo assim a liberação de glutamato e da substância P. É usado para tratar a dor neuropática e também atua como um ansiolítico e estabilizador do humor com o benefício adicional de reduzir os sintomas de uma comorbidade comum de fibromialgia: síndrome das pernas inquietas. 29,30 É duplamente eficaz quando tomado em combinação com um IRSN se o paciente puder tolerar ambos. 31 é um antiepiléptico que atua diminuindo a entrada de íons de cálcio nas terminações nervosas, reduzindo assim a liberação de glutamato e da substância P. É usado para tratar a dor neuropática e também atua como um ansiolítico e estabilizador do humor com o benefício adicional que reduz os sintomas de uma comorbidade comum de fibromialgia: síndrome das pernas inquietas. 29,30 É duplamente eficaz quando tomado em combinação com um IRSN se o paciente puder tolerar ambos. 31 é um antiepiléptico que atua diminuindo a entrada de íons de cálcio nas terminações nervosas, reduzindo assim a liberação de glutamato e da substância P. É usado para tratar a dor neuropática e também atua como um ansiolítico e estabilizador do humor com o benefício adicional que reduz os sintomas de uma comorbidade comum de fibromialgia: síndrome das pernas inquietas. 29,30 É duplamente eficaz quando tomado em combinação com um IRSN se o paciente puder tolerar ambos. 31 30 É duplamente eficaz quando tomado em combinação com um SNRI se o paciente puder tolerar ambos. 31 30 É duplamente eficaz quando tomado em combinação com um SNRI se o paciente puder tolerar ambos. 31

Como a inflamação não é uma característica importante da fibromialgia, os esteroides não são adequados e os não esteroides geralmente não são benéficos, a menos que haja comorbidade artrítica ou doença reumatoide. Os opioides fortes raramente são úteis devido à indisponibilidade de receptores m-opioides. Eles não são apropriados para a dor crônica da fibromialgia, ao mesmo tempo que reduzem a mobilidade e pioram a fadiga. No entanto, alguns pacientes consideram os adesivos de buprenorfina úteis, pois têm algum efeito anti-hiperalgésico. Um trabalho recente e intrigante mostrou que o antagonista opióide naltrexona tem efeitos analgésicos significativos na fibromialgia. 32 Com uma dose baixa de 3-5 mg, Parece haver antagonismo do receptor da célula imune (microglial) no sistema nervoso central, que reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias, reverte a hiperalgesia e melhora o chamado “comportamento de doença” atribuído à ativação da micróglia. Este pode ser um tratamento futuro eficaz, mas são necessários estudos importantes. O único analgésico verdadeiro geralmente útil na fibromialgia é o tramadol (freqüentemente combinado com paracetamol) que, além de ser um opioide fraco, tem ação SNRI. 33 No entanto, tome cuidado com a toxicidade da serotonina em pacientes que também tomam outros medicamentos que aumentam a serotonina. ele reverte a hiperalgesia e melhora o chamado “comportamento da doença” atribuído à ativação da microglia. Este pode ser um tratamento futuro eficaz, mas são necessários estudos importantes. O único analgésico verdadeiro geralmente útil na fibromialgia é o tramadol (freqüentemente combinado com paracetamol) que, além de ser um opioide fraco, tem ação SNRI. 33 No entanto, tome cuidado com a toxicidade da serotonina em pacientes que também tomam outros medicamentos que aumentam a serotonina. ele reverte a hiperalgesia e melhora o chamado “comportamento da doença” atribuído à ativação da microglia. Este pode ser um tratamento futuro eficaz, mas são necessários estudos importantes. O único analgésico verdadeiro geralmente útil na fibromialgia é o tramadol (freqüentemente combinado com paracetamol) que, além de ser um opioide fraco, tem ação SNRI. 33 No entanto, tome cuidado com a toxicidade da serotonina em pacientes que também tomam outros medicamentos que aumentam a serotonina.

Apesar da disponibilidade de drogas aparentemente poderosas, um benefício só pode ser reivindicado para metade daqueles que podem tomá-los, 31 e mesmo assim o sucesso é apenas parcial e quase nunca uma cura. Um grande problema é que alguns pacientes com fibromialgia sofrem da comorbidade de “sensibilidade química múltipla” e muitos são hipersensíveis à maioria dos medicamentos, portanto, os efeitos colaterais excessivos os impedem de tomar qualquer um dos medicamentos mais úteis, ou significam redução dosagem em um nível que oferece benefício mínimo. Terapias não farmacológicas e complementares, portanto, oferecem uma perspectiva descomplicada de ajudar a modificar sintomas frustrantemente intrusivos e devem ser consideradas a base do tratamento, certamente em idosos (Quadro 1). 34,35

Tratamento não farmacológico
Uma característica particularmente frustrante da fibromialgia, em comum com a síndrome da fadiga crônica, é que após exercícios leves, como compras de supermercado ou jardinagem leve, o paciente pode se sentir atormentado pela dor e permanecer na cama durante o próximos dias. No entanto, o exercício gradual é um elemento vital na reabilitação. Para ser aceitável, isso requer confiança no médico e educação eficaz sobre a condição, de modo que seja entendido que os distúrbios pós-exercício não têm efeitos de longo prazo e se tornam menos intensos se o exercício for cuidadosamente avaliado e, se é possível, tomado em conjunto com a hidroterapia ou pelo menos um banho quente para relaxamento pós-exercício.

Dos pacientes em idade produtiva, 56% relatam que não conseguem trabalhar devido à fibromialgia (71% para os homens). Isso reduz substancialmente o contato social e resulta em isolamento, principalmente porque uma alta proporção (49%) não é casada, divorciada ou separada, o que permite que se concentrem mais em sua deficiência. 17 A distração do trabalho e do contato social tem se mostrado benéfica na redução da dor e no aumento da reabilitação por meio do aumento da autoconfiança. Portanto, é importante encorajar os pacientes a se socializarem e procurarem emprego, mesmo que eles ajudem apenas em uma instituição de caridade – os empregadores hoje são legalmente obrigados a levar a deficiência em consideração.

Dentre as terapias complementares, a acupuntura apresenta as melhores evidências clínicas. Na verdade, cerca de 20% dos pacientes com fibromialgia tentaram acupuntura dois anos após o diagnóstico. 37,38 Foi descoberto que aumenta a síntese e liberação de serotonina e norepinefrina, e a acupuntura leve pode melhorar os níveis de ocitocina, com conseqüentes efeitos calmantes. 39-41 Portanto, parece estar em uma boa posição para oferecer benefícios para quem sofre de fibromialgia, particularmente porque parece ter ação sinérgica com o tratamento medicamentoso para fibromialgia mais comum, amitriptilina, 42 e tem se mostrado eficaz para vários dos comorbidades comuns, como dores de cabeça, síndrome das pernas inquietas e síndrome do intestino irritável.

A maioria dos pacientes com fibromialgia tem mais de uma comorbidade, algumas várias, portanto, fazer melhorias nessas comorbidades, por qualquer meio, pode melhorar substancialmente a qualidade de vida. Além disso, como a perturbação do sono é um fator importante na fibromialgia, a atenção à higiene do sono padrão pode render dividendos, e a melatonina pode ser útil para alguns pacientes. Mas, em geral, a recomendação é que a combinação de terapias físicas, psicológicas e farmacológicas ofereça a melhor oportunidade de melhora significativa, tanto para os sintomas fibromialgicos quanto para a qualidade de vida. 43 No entanto, para o maior benefício, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, antes que a sensibilização central esteja firmemente estabelecida.

CAIXA 1: TRATAMENTOS APROPRIADOS PARA FIBROMIALGIA

           Educación como estándar para todos los tratamientos.

Físico e psicológico

Nível de evidência

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Alto

Exercício gradual / caminhada

Alto

Hidroterapia / Balneoterapia / Natação

Moderado

Acupuntura / Eletroacupuntura

Moderado

Combine alguns ou todos os itens acima e adicione terapia medicamentosa, se necessário

Terapia de drogas

Amitriptilina 10-25mg à noite

Alto

Substitua por duloxetina (SNRI)

Alto

Adicionar pregabalina (ou gabapentina)

Alto

Tramadol (ou Tramacet) para analgesia, se necessário

Moderado

Diagnóstico
Como os sintomas da fibromialgia, principalmente em idosos, podem ser encontrados como acompanhamento de outra doença, devem ser procurados se o paciente reclamar de dor e cansaço além do esperado após o tratamento de seu problema original. No entanto, outras causas de dor miálgica devem ser consideradas antes do diagnóstico de fibromialgia, isoladamente ou em adição.

A polimialgia reumática tem sintomas semelhantes, mas uma apresentação mais dramática e aumento da rigidez muscular. É facilmente tratável e não deve ser esquecido. Outras doenças reumáticas podem estar associadas à fibromialgia, particularmente artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e polimiosite. Sintomas semelhantes aos da fibromialgia também podem ser causados ​​por algumas infecções, como hepatite, mononucleose infecciosa e doença de Lyme. Todos podem ser identificados ou excluídos com investigações simples, como VHS, hemograma completo, testes de função hepática e, possivelmente, testes para proteína C reativa, fator reumatóide ou anticorpos. Um subconjunto de pacientes com fibromialgia tem hipotireoidismo leve, portanto, os testes de função tireoidiana e o tratamento subsequente podem fazer a diferença nos sintomas de fadiga. Além disso, esteja ciente das mialgias induzidas por drogas, particularmente estatinas, inibidores da ECA e cocaína. Uma vez eliminado o acima exposto, é importante aceitar o diagnóstico de fibromialgia, parar mais, mais intrusivo, investigar e instituir um regime de tratamento o mais rápido possível.34,44

Devido à influência psicológica precoce da fibromialgia e seu diagnóstico subjetivo e avaliação sem evidências de exames de sangue ou imagens, tem havido dúvidas sobre seu status como uma doença real. Doença ou distúrbio podem ser termos mais apropriados, embora não haja dúvida de que se trata de uma deficiência. 14 Além disso, o próprio nome fibromialgia parece dar a alguns pacientes permissão para se aposentar da vida ativa e viver com o pagamento por invalidez, um curso que o treinamento cognitivo-comportamental pode ser usado para tentar evitar, mas uma consequência é que alguns médicos estão relutante em fazer o diagnóstico.

Certamente, a atribuição causal e o rótulo do diagnóstico podem influenciar a recuperação, 45,46 e a “fibromialgia” tem conotações negativas, mas há evidências de que após o diagnóstico há uma redução no alto nível anterior de custos de saúde e que os pacientes com diagnóstico tardio relatam que sua dor e outros sintomas são mais graves e sua satisfação com o tratamento é menor. Portanto, um diagnóstico precoce com o início da terapia é importante, embora se for considerado que um paciente não responderia bem ao termo fibromialgia, então o diagnóstico poderia ser razoavelmente dado como “reumatismo muscular” ou “síndrome da sensibilidade central” e, se apropriado, melhore a fibromialgia.

Os sintomas da fibromialgia são muito sensíveis ao estresse e a elementos externos como o clima (geralmente melhora no verão), problemas familiares ou jurídicos. Portanto, os níveis de deficiência flutuam, às vezes bastante, dificultando a interpretação do tratamento. No entanto, uma ajuda útil na avaliação da resposta é o Questionário de Impacto da Fibromialgia validado, embora autoavaliado, que fornece uma avaliação abrangente, tanto psicológica quanto física, e fornece uma visão geral razoável da qualidade de vida e capacidade de resposta. lidar. 47 As versões deste questionário estão disponíveis para download na Arthritis Research. 48

Conclusão A
fibromialgia é um distúrbio insatisfatório de tratar. Devido aos sintomas incapacitantes, os pacientes não são confiáveis ​​para manter as consultas; muitas vezes são incapazes de tomar medicamentos e, quando o fazem, respondem apenas parcialmente a eles. Alguns dos tratamentos mais eficazes não são medicamentosos: exercícios graduais, hidroterapia e terapia cognitivo-comportamental, mas são difíceis de manter. Apesar disso, os pacientes geralmente são muito gratos por um médico compreensivo que entende e acredita em seu sofrimento, mesmo que haja pouca mudança aparente em seus sintomas.

Conflito de interesse: nenhum declarado

Dr. Simon Hayhoe

Anteriormente com o Departamento de Gerenciamento da Dor, Hospital Universitário, Colchester

simonhayhoe@doctors.orguk

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